INSCRIPTION SAISON 2017/2018

Formulaire d'adhésion

Requis*

INFORMATIONS SUR L'ADHERENT :


COORDONNEES DE L'ADHERENT :


LICENCE :


ASSURANCES :

Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rolskanet).

Je reconnais avoir été informé(e) des possibilités de souscription de garanties complémentaires constituées de capitaux invalidité et décès et d’une indemnité journalière non prévue avec l’assurance licence.


AUTORISATION DES SOINS MEDICAUX :

J’autorise les responsables du club de Roller Hockey des Hyènes d’Aubergenville ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident du demandeur y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine, et je m’engage à rembourser au responsable l’intégralité des frais médicaux et pharmaceutiques éventuellement déboursés.
Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour la saison sportive relative à son inscription ici présente.


DROIT A L'IMAGE :

J'autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.
Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.


DONNEES PERSONNELLES :

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votredemande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFRoller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FFRoller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :


Merci de bien vérifier les informations avant de confirmer l'inscription